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Décès de la famille Lapierre : le coroner critique la décision d'atterrir

Les décès de Jean Lapierre, de sa conjointe, de ses deux frères, de sa sœur et des deux pilotes de l'avion qui les transportait et qui s'est écrasé le 29 mars 2016 « étaient évitables », juge le coroner chargé d'enquêter sur les causes de leur décès.

L’avion était en bon état de fonctionnement, et aucun indice ne laisse croire à un acte criminel, rappelle-t-il, dans le rapport qu’il a livré mercredi, quelques heures après que le Bureau de la sécurité des transports (BST) eut fait de même.

Dans les sept rapports rendus publics – un par personne décédée – le Dr Martin Clavet, du Bureau du coroner du Québec, blâme à mots couverts un « état d’esprit », voire une « mentalité » propre à l’aviation, et qui mène certains pilotes à tenter des atterrissages malgré des conditions dangereuses.

« Il est essentiel pour un pilote de reconnaître qu’un nouveau plan de vol devient nécessaire lorsque les circonstances changent », écrit le Dr Clavet, après analyse systématique des événements qui ont mené à l’écrasement.

S’arrimant aux conclusions du BST, le coroner conclut que « le pilote a constaté à différentes reprises que l’avion volait trop haut et trop vite durant la descente et l’approche », provoquant une « approche non stabilisée ».

Dans l’aviation commerciale, les pilotes doivent impérativement obtenir une approche stabilisée avant d’atterrir, en maintenant une vitesse, un taux de descente et une trajectoire stables. Or, le vol des Lapierre, qui se rendaient aux funérailles de leur père, était un vol privé, qui n’est pas soumis aux mêmes règles.

Dans l’heure qui précède l’accident, on peut entendre, dans les enregistrements sonores, le pilote indiquer qu’il retarde sa descente « afin d’économiser du carburant », rapporte le coroner. Le pilote indique quelques instants plus tard qu’il retarde encore sa descente afin de passer moins de temps dans les nuages, qui sont épais et qui couvrent les îles.

Malgré cette approche « non stabilisée », le pilote a maintenu la décision d’atterrir, tout en étant surchargé par les tâches.

Autrement dit, le pilote aurait dû reprendre de l’altitude et recommencer son approche, laisse entendre le coroner, comme le suggérait également le BST.

Le Dr Clavet soutient, en conclusion, que la décision de recommencer son approche vers la piste d’atterrissage n’est « pas un signe d’incompétence », mais « reflète plutôt un processus décisionnel prudent de la part du pilote. »

De graves traumatismes

Dans son récit des événements, le coroner explique que quatre passagers de l’avion ainsi que les deux pilotes sont morts sur le coup. Les corps ont été extirpés des décombres et les décès ont été constatés sur place.

L’un des frères Lapierre, Marc, a toutefois survécu quelques heures à l’écrasement. Sorti vivant et conscient de l’épave, il a été emmené à l’hôpital, où, malgré de nombreux traumatismes et un arrêt cardiorespiratoire, une équipe élargie a tenté de le sauver. Au bout d’au moins trois heures d’efforts, les équipes ont cessé les manœuvres. Le décès a été constaté peu de temps après.

Les victimes ont d’abord subi des blessures traumatiques propres à une décélération violente. La structure du fuselage s’est déformée, provoquant d’autres blessures. Le coroner dévoile également qu’il « y a eu une défaillance des systèmes de retenue » des sièges (et non des harnais).

Le Dr Clavet décrit de nombreux traumatismes crâniens, des hémorragies cérébrales massives, des contusions et des fractures de tout ordre.

Les victimes sont toutes mortes de « polytraumatisme contondant », constate-t-il.

Un système à incorporer dans les avions

Le coroner souligne également, à l’instar du BST, que l’appareil n’était pas muni d’un « indicateur d’angle d’attaque », n’étant pas tenu de l’être.

Cet outil permet de diminuer les risques de décrochage (chute de l’avion) en offrant au pilote une visualisation de sa situation.

Le coroner estime, tout comme le BST, qu’il « serait judicieux et pertinent » que Transports Canada encourage l’utilisation de ces systèmes.

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