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Un garçon de 4 ans en état de surdose après une erreur d'ordonnance

Un garçon de 4 ans a été victime d'une surdose pendant quatre mois, car il consommait trop de médicaments antipsychotiques à la suite d'une erreur d'ordonnance d'une pharmacie Shoppers Drug Mart de Saskatoon.

La mère du garçon, Sherrie Jackson-Buller, raconte que son fils Adam a reçu 10 fois la dose de rispéridone prescrite par sa médecin pour soigner son trouble de déficit de l'attention avec hyperactivité et d'autres problèmes de comportement.

En septembre, la médecin du garçon a télécopié une ordonnance à la pharmacie Shoppers Drug Mart du centre commercial de la place Westgate, à Saskatoon. Celle-ci indiquait que l'enfant devait recevoir 0,3 ml du médicament. Or, il en a reçu 3 ml à l'occasion de chaque renouvellement, sans que l'erreur soit détectée.

Mme Jackson-Buller explique qu'elle a consulté plusieurs médecins avant de découvrir l'erreur de la pharmacie. Au départ, sa médecin de famille lui a répondu qu'il pouvait s'agir d'effets secondaires temporaires, tandis qu'un autre médecin a évoqué un virus.

L'excès de médicament a été découvert lorsqu'elle a consulté une nouvelle fois sa médecin de famille, en décembre, tandis que la santé de son fils se détériorait. « Elle m'a demandé le dosage de médicament qu'il recevait. J'ai dit 3 ml. Elle a dit que c'était trop élevé pour son âge », raconte-t-elle.

Mme Jackson-Buller s'inquiète maintenant des conséquences à long terme de l'erreur sur la santé des reins et du foie du jeune garçon.

Mme Jackson-Buller affirme que la directrice de la pharmacie a admis l'erreur, disant que l'ordonnance écrite à la main avait été mal lue et que personne n'avait appelé la médecin pour vérifier qu'il s'agissait du bon dosage.

Elle mentionne cependant ne pas avoir reçu de nouvelles du siège social de Shoppers Drug Mart avant de communiquer avec l'émission Go Public de CBC. « [La pharmacie] m'a dit que quelqu'un de Shoppers allait me rappeler, mais rien n'est arrivé. Personne n'a téléphoné », dit-elle.

La succursale responsable de l'erreur n'a pas répondu aux questions de Go Public, mais Shoppers Drug Mart, qui appartient à Loblaw, a fourni des déclarations par écrit. « Dans ce cas, une erreur regrettable a été commise et le patient a reçu un dosage accidentel du médicament prescrit », affirme la vice-présidente des communications externes de l'entreprise, Tammy Smitham, dans une des déclarations.

Elle ajoute que le propriétaire de la succursale est en communication avec la mère du patient et sa médecin pour trouver une solution. « Nous avons donné des explications et des excuses autant en personne que par le biais de notre service à la clientèle. »

L'entreprise soutient également avoir évalué la situation avec la pharmacie en question pour s'assurer que celle-ci met en place les protocoles appropriés.

Il n'a pas été possible de savoir si la pharmacie a commis d'autres erreurs dans le passé, puisque la divulgation de ces données n'est pas obligatoire au Canada.

La PDG de l'Institut canadien pour la sécurité des patients, Chris Power, explique que chaque province possède son propre système. « On devrait regarder les chiffres, mais ils sont difficiles à obtenir parce que chaque province a son propre système de santé et que chaque organisme fait les choses différemment. »

Elle croit que davantage de transparence est nécessaire. « Dans l'industrie de l'aviation, les erreurs commises à travers le monde, les erreurs significatives sont rapportées immédiatement, compare-t-elle. Dans le système de santé, nous ne faisons pas ça. »

Selon les données de l'Institut pour la sécurité des médicaments aux patients du Canada, 1300 rapports d'incidents ont été partagés par les pharmacies de détail entre août 2006 et septembre 2016, dont une centaine sont décrits comme des incidents ayant été dommageables. Ces données sont cependant basées sur un processus de divulgation volontaire.

Avec les informations de Rosa Marchitelli et de Jenn Blair

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