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La mort du détenu Anthony Gagné était accidentelle

D'après le coroner, le détenu Anthony Gagné, 29 ans, de Rimouski, est mort en décembre 2016 à la suite d'un choc anaphylactique. Il s'agit d'un décès accidentel.

Un texte de Joane Bérubé

Anthony Gagné, qui purgeait une peine de quelques mois au centre de détention de Rimouski, souffrait d’une allergie sévère aux arachides. Il était aussi atteint d’asthme et d’eczéma depuis l’enfance.

Même s’il se savait allergique et que ses codétenus l’avertissent du danger, Anthony Gagné mange au souper un dessert qui contient des arachides.

Il ressent peu à peu les symptômes de l’allergie. Un agent correctionnel est avisé. M. Gagné s’injecte de l’adrénaline. Il a été par la suite transporté à l’hôpital en fourgon cellulaire où il est arrivé inconscient, en détresse respiratoire.

Des manœuvres de réanimation ont été vainement tentées dans le stationnement de l’hôpital. Les soins se sont poursuivis dans la salle de réanimation où on a effectué un massage cardiaque et injecté au patient des doses supplémentaires d’adrénaline. Le décès a été constaté après une heure d’intervention sans réponse de la part de M. Gagné.

Résultats de l'autopsie

L’autopsie a révélé notamment la présence d'un œdème de la langue et de sécrétions dans les bronches et les bronchioles ainsi qu'une hypertrophie ventriculaire gauche (HVG).

Plusieurs substances médicamenteuses ont été découvertes dans le sang ou l’urine du patient. Toutefois, le coroner note que les médicaments détectés et leur concentration n'ont pas eu d'impact sur la réanimation et n'ont pas contribué au décès.

Le coroner rapporte que l’homme souffrait aussi d’un trouble de la personnalité accompagné fort probablement d'un trouble anxieux. Il consommait aussi diverses drogues, des médicaments. Il était en sevrage d’alcool depuis quelques semaines.

Anthony Gagné avait aussi tenté deux fois de se suicider. À l’âge de 19 ans, il avait aussi consommé des arachides dans le but d'être hospitalisé. C’était au moins la troisième fois, que le jeune homme était exposé aux arachides. Deux de ces incidents avaient entraîné des symptômes graves.

M. Gagné en était à sa 4e exposition connue aux arachides lors des événements du 6 décembre 2016.

Recommandations

Deux enquêtes ont eu lieu, une de la Sûreté du Québec et une autre du ministère de la Sécurité publique. Elles ont démontré que les agents ont sous-estimé le temps dont ils disposaient pour transporter M. Gagné jusqu’à l’hôpital.

De même, aucune procédure claire n’existait au centre de détention sur l’utilisation ou non d’une ambulance. Les enquêteurs ont aussi relevé des problèmes de communication entre le service alimentaire et les services de santé et le personnel. Ainsi, les agents correctionnels n’étaient pas informés de l’allergie sévère du détenu.

Le ministère de la Sécurité publique a d’ailleurs recommandé la mise en place de pratiques plus sécuritaires dans la préparation des repas à servir aux personnes allergiques. L'enquêteur du MSP a aussi demandé la mise en place d’un système de partage de l'information sur les allergies des détenus auprès de toutes les personnes concernées.

Ces deux recommandations sont reprises par la coroner, Renée Roussel. Cette dernière ajoute que le personnel du centre de détention devrait utiliser le service 9-1-1 et Info-Santé dès qu’il s’interroge sur l’état de santé d’un détenu.

La Dre Roussel demande aussi que les connaissances du personnel sur le choc anaphylactique soient améliorées. L’infirmière du centre de détention devra par ailleurs détenir une meilleure formation sur les allergies alimentaires sévères et documenter de manière plus active, avec le médecin du service de santé, les allergies alimentaires dont peuvent souffrir les détenus.

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