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Mort au Centre d'hébergement Argyll : le coroner conclut à une mort violente

Serge-André Guérin, 73 ans, a connu une « mort violente ». C'est dans ces mots que le coroner Me Richard Drapeau conclut que le résident du Centre d'hébergement Argyll de Sherbrooke a trouvé la mort en octobre 2016 après avoir été agressé par un autre résident.

Dans le rapport d'enquête du coroner, rendu public mardi matin, Me Drapeau soutient que la victime avait, au moment de son décès, des lésions au visage qui « témoignent d'un impact contondant [...] qui pouvaient résulter d'un coup de poing ». Selon lui, bien que le coup de poing n'était mortel, le fait « que la condition cardiaque multifactorielle [de Serge-André Guérin] est suffisante en soi pour expliquer le décès et que l’altercation aurait pu augmenter la demande physiologique sur un cœur déjà affaibli ».

Me Drapeau s'est également attardé, dans son rapport, sur la situation générale du Centre d'hébergement Argyll. Il rappelle que l'homme qui a donné un coup de poing à la victime n'en était pas à son premier acte de violence. Par le passé, « il a frappé un autre résident au visage lui cassant une dent ». À plusieurs reprises, l'agresseur a été impliqué dans des altercations avec d'autres résidents de l'endroit.

Le soir du 3 octobre 2016, l'agresseur a tenté de frapper un membre du personnel entre 17 h 30 et 17 h 45. Il a été ramené à sa chambre pour qu'il se calme pendant une trentaine de minutes. Par la suite, il a été laissé libre de circuler sans surveillance. Plus tard, vers 22 h 15, il est entré dans la chambre de M. Gérin. Huit minutes plus tard, un préposé aux bénéficiaires a vu l'agresseur frapper la victime et l'a entendu crier : « Je vais le tuer! ».

Après avoir demandé de l'aide, le préposé est entré dans la chambre de M. Gérin qui était mal en point. Rapidement, de l'oxygène lui a été administré, mais il a fait un arrêt cardiorespiratoire.

Mauvaise unité?

Le coroner se questionne à savoir si l'agresseur était logé dans la bonne unité. L’unité Argyll 1er est une unité spécialisée pour personnes présentant des symptômes comportementaux graves alors que l’unité Argyll 2e en est une pour personnes présentant des symptômes comportementaux modérés à graves.

« Aurait-il dû être gardé à l’unité Argyll 1er? Ses conditions de vie à Argyll 2e auraient-elles dû être modifiées? Un usager qui commet des agressions régulièrement, de façon prévisible et imprévisible, envers lui-même ou autrui, devrait-il être laissé libre de circuler sans surveillance parmi la clientèle la plus vulnérable? Dans un tel cas, devrait-on privilégier la sécurité des autres usagers très vulnérables ou la liberté d’un usager agressif, imprévisible et qui a déjà blessé d’autres usagers », se demande Me Drapeau.

Recommandations

Me Richard Drapeau fait plusieurs recommandations au CIUSSS de l'Estrie-CHUS à la suite de ce décès :

  • s’assurer que chaque acte d’agression soit noté immédiatement dans le dossier de l’usager et que l’équipe médicale en soit informée.
  • de revoir son interprétation de ce qui constitue une conséquence grave en fonction de sa clientèle vulnérable afin de déterminer dans quelle unité un usager devrait être placé.
  • d’augmenter la surveillance des usagers commettant des agressions régulièrement.
  • de donner suite aux 16 recommandations de son comité ad-hoc, événement sentinelle.

La directrice du programme soutien à l'autonomie des personnes âgées au CIUSSS de l'Estrie-CHUS, Sylvie Moreau, assure que plusieurs recommandations ont déjà été mises en place à suite de l'incident.

« Les recommandations du rapport du coroner rejoignent les constats qu'on avait faits lors de notre propre enquête interne, a-t-elle souligné. On a mis en place des directives où le médecin doit être immédiatement avisé lorsqu'il y a un incident où un patient manifeste de l'agressivité. On a aussi réorganisé le travail sur l'unité Argyll 2 où est arrivé l'incident pour améliorer notre couverture en personnel et améliorer nos processus d'évaluation.

Des poursuites envisagées

La veuve de Serge-André Guérin croit que le coroner aurait pu aller plus loin dans ses recommandations pour améliorer la qualité des soins des patients. Elle songe également à poursuive le CIUSSS de l'Estrie-CHUS

« J'y réfléchis vraiment, parce que j'ai l'impression que c'est un peu une farce, déplore Jeannette Rousseau. Il a été attaqué violemment dans son lit. Quand ils disent qu'il y a eu altercation, ça, je ne l'ai pas digéré et je ne le digèrerai pas. Maladie de coeur ou non, ce qu'il a subi pendant quelques minutes, n'importe qui aurait pu subir une crise de coeur et en mourir aussi. »

« On n'a jamais dit qu'il y avait eu une bataille. On a toujours dit que la personne qui est décédée avait été victime d'une agression par un autre bénéficiaire. La police avait parlé d'une altercation avant de faire son enquête et suite à son enquête on en est venu à la conclusion qu'il n'y avait pas eu d'altercation », nuance Mme Moreau.

Elle salue toutefois que des recommandations du coroner aient rapidement été mises en place par le CIUSSS de l'Estrie-CHUS, comme les caméras de surveillance et la mise en place de meilleures formations pour les préposés.

« C'est clair que chaque fois qu'on voit un événement malheureux comme celui-là se produire, on ne souhaite pas en revoir d'autres. On apprend, on est en amélioration continue, on regarde les trous dans les mailles du filet de sécurité et on essaie de les colmater pour s'assurer que plus jamais on ne va revoir ce type de situation », résume Sylvie Moreau.

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